腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)都是臨床營(yíng)養(yǎng)治療中極為重要的方法，是臨床醫(yī)學(xué)治療中的一個(gè)重大飛躍。由于腸外營(yíng)養(yǎng)的長(zhǎng)期使用會(huì)引起諸如腸黏膜萎縮、腸道屏障改變、肝膽系統(tǒng)功能紊亂等系列問(wèn)題，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床上的應(yīng)用日趨受到重視。

口服是最理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑，這種方式最符合生理特點(diǎn)，患者容易接受，依從性好。按口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的多少分為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）或部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN）及全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN或TEN）2種，其中以O(shè)NS應(yīng)用最為廣泛。

口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能否順利執(zhí)行取決于2個(gè)條件：

①該口服營(yíng)養(yǎng)液需要比較好的口味，這樣患者才可以持續(xù)口服攝入；

②患者的自身?xiàng)l件可以堅(jiān)持口服，也就是說(shuō)，患者的口腔和胃腸道途徑通暢，同時(shí)患者必須是可以積極配合治療的非重癥患者。近年，隨著各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的不斷改善，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的價(jià)值日益提高。

一．口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類型

1.整蛋白型：

口感好，適合口服，是最常用的口服營(yíng)養(yǎng)液，可進(jìn)一步分為3種：平衡型，疾病特殊型，其他（比如適用老人和特殊疾?。ㄟz傳代謝類疾病等）的各種專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液）。

2.短肽型、氨基酸型：

這類制劑的基質(zhì)為單體物質(zhì)短肽或氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素混合物。該類營(yíng)養(yǎng)液口感不如整蛋白型，因此多數(shù)難以口服攝入。

二．ONS的臨床應(yīng)用

①疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良患者  口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)本身已經(jīng)有營(yíng)養(yǎng)不良的患者尤其重要。最近一篇綜述回顧了481篇ONS對(duì)各種疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良的作用，挑選出37篇合格的文獻(xiàn)，比較了ONS對(duì)健康影響的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)口服營(yíng)養(yǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者的健康經(jīng)濟(jì)效益是比較好的。2013年發(fā)表了一篇包括4400萬(wàn)住院例數(shù)的的大型回顧性研究，文章研究了這些患者的住院時(shí)間、費(fèi)用和30天再次住院率，發(fā)現(xiàn)使用ONS可顯著降低住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和再次住院概率。

鑒于營(yíng)養(yǎng)不良在住院患者中發(fā)生率較高，該研究結(jié)果提示使用ONS可有助于醫(yī)療保健系統(tǒng)以較低成本改善住院結(jié)局。另一項(xiàng)系統(tǒng)回顧則分析了ONS對(duì)再次住院率的影響，包括了9個(gè)RCT研究，結(jié)果顯示ONS可以明顯降低患者的再次住院率，尤其是老年患者，認(rèn)為ONS有良好的健康經(jīng)濟(jì)效益。

2014年印度的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照開(kāi)放研究，對(duì)106對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的住院患者或?qū)φ赵谧≡浩陂g及出院后一共進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)液治療（每日通過(guò)ONS提供432kcal能量）共12周，發(fā)現(xiàn)ONS可以有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良情況和功能狀況。德國(guó)也有人研究了114例良性消化疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良患者，讓患者隨機(jī)口服3月的ONS或者僅進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢。結(jié)果顯示，3月后口服ONS組患者的健康狀態(tài)和生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，雖然口服組費(fèi)用高于對(duì)照，但是作者認(rèn)為口服ONS仍有好的性價(jià)比。這些證據(jù)都顯示ONS對(duì)于治療各種疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良都有獨(dú)特的重要地位和良好的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。

②腫瘤  由于腫瘤患者、尤其是終末期患者，多存在營(yíng)養(yǎng)不良甚至嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。這類患者預(yù)后差，對(duì)這些腫瘤患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)可以明顯減少治療中的各種毒副作用，縮短患者住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。如果患者的食物攝入無(wú)法滿足需求，這個(gè)時(shí)候就非常需要ONS。對(duì)多數(shù)有明顯體重減少的住院腫瘤患者，ONS可以明顯增加體重，減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間，其作用毋容置疑。

多項(xiàng)研究顯示對(duì)已經(jīng)有明顯營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者，或者存在營(yíng)養(yǎng)不良的高危因素的腫瘤患者使用ONS有較好效果，但是對(duì)僅僅是輕度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，ONS的療效尚不肯定。有作者回顧了12項(xiàng)針對(duì)接受化療或放療的頭頸部癌癥患者實(shí)施ONS的臨床結(jié)局，比較營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量及死亡率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)這類癌癥患者，ONS的療效尚不肯定。墨西哥的一項(xiàng)研究觀察進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌患者口服補(bǔ)充含有二十碳五烯酸（EPA）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)可以明顯改善患者能量攝入，減少乏力、納差和神經(jīng)癥狀。

③克羅恩病 克羅恩?。–D）是一種特殊的慢性非特異性腸道炎癥疾病，近年在我國(guó)呈急劇增加趨勢(shì)。在CD的治療中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有著極其重要的地位。已經(jīng)有許多文獻(xiàn)顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)CD的有力作用。營(yíng)養(yǎng)支持不但可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，還可以誘導(dǎo)和維持CD的緩解，促進(jìn)黏膜修復(fù)，改善自然病程。因此，中國(guó)炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)認(rèn)為將IBD的營(yíng)養(yǎng)支持稱為“營(yíng)養(yǎng)支持治療”更加合適。

對(duì)于CD，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法較其他藥物治療有顯著的優(yōu)勢(shì)，它沒(méi)有藥物的相關(guān)不良反應(yīng)，特別是在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，可有效地減少皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)病情的預(yù)后有明顯的改善。2006年Gut雜志報(bào)道了50例CD患兒進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，該研究對(duì)這些患兒進(jìn)行100%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或50%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（其余50%攝入普通飲食）共6周，發(fā)現(xiàn)2種方法均可以明顯降低疾病活動(dòng)指數(shù)，改善患兒的癥狀和活動(dòng)指數(shù)，而且前者療效好于后者，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占攝入能量比例越高，其療效越明顯。其他研究也提示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)CD的治療是呈劑量效應(yīng)的。

CD患者在誘導(dǎo)緩解治療中常需要采用EEN，至今還不清楚EEN到底是通過(guò)管飼還是通過(guò)口服更加有效。一般口服都是每天分成3～4次服用，因此每次攝入的容量必須到達(dá)一定的體積才可以達(dá)到需求。對(duì)于一些腸道功能還不很好的患者，管飼可以相對(duì)緩慢地讓患者吸收營(yíng)養(yǎng)液，而且不需要考慮口味的問(wèn)題，因此如果需要長(zhǎng)期的EEN，一般還是選擇管飼。

在疾病緩解或部分不能耐受鼻飼的患者，可以改用PEN，這時(shí)候ONS開(kāi)始發(fā)揮重要作用。目前絕大部分研究顯示要素膳和非要素膳對(duì)控制CD炎癥的療效相當(dāng)，選擇何種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑常常與口味、價(jià)格等因素有關(guān)。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的口味患者容易接受（如syrups），則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)哪怕是EEN的實(shí)施就容易得多。ONS相對(duì)價(jià)格低，如果攝入的量較多，其療效確定。但其主要問(wèn)題是ONS需要患者有一定的胃腸功能，部分重癥患者耐受性相對(duì)差，長(zhǎng)期服用患者依從性也難以保證。對(duì)成人而言，長(zhǎng)期口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑依從性較差的主要原因還是口味，但是兒童和青少年相對(duì)容易做到。如何進(jìn)一步提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的口感，讓成人CD患者也可以堅(jiān)持長(zhǎng)期服用是今后CD患者ONS配方的發(fā)展方向。

④肝硬化 目前的研究尚未證實(shí)ONS可以改善肝硬化患者的生存率，但是Ney等在一篇薈萃分析中認(rèn)為，雖然目前的研究尚沒(méi)有足夠的證據(jù)證明ONS可以改善肝硬化患者的臨床結(jié)局，但是其副作用少，如果口服時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)這類患者ONS的效果持謹(jǐn)慎樂(lè)觀態(tài)度。

⑤燒傷 嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體處于超高代謝狀態(tài)，能夠引發(fā)機(jī)體能量消耗增加，蛋白質(zhì)消耗增大，導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡。充分有效的營(yíng)養(yǎng)支持是大面積燒傷患者救治的關(guān)鍵之一，早期綜合營(yíng)養(yǎng)支持可以保護(hù)腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防腸道細(xì)菌移位和毒素入血，減少傷后并發(fā)癥。同時(shí)能為機(jī)體提供創(chuàng)傷修復(fù)所需要的能量和各種營(yíng)養(yǎng)素，并可阻止或減少自身蛋白的分解，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和創(chuàng)面再生修復(fù)能力。有作者研究早期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊呖祻?fù)的作用，發(fā)現(xiàn)重癥燒傷患者進(jìn)行早期綜合營(yíng)養(yǎng)能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)患者恢復(fù)。

國(guó)內(nèi)有作者觀察64例重癥燒傷患者，對(duì)比研究靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼或口服營(yíng)養(yǎng)液治療，統(tǒng)計(jì)患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，發(fā)現(xiàn)后者的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組（48.5±3.2d比55.6±4.1d，P＜0.05），認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能明顯改善重癥燒傷患者急性期的營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

⑥慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，可以因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)疲乏、呼吸困難、呼吸肌肌力下降和握力下降等情況，而這些情況能夠通過(guò)ONS得到一定改善。最新一項(xiàng)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，ONS能改善慢性阻塞性肺病患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增加患者體重，提高患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)鍛煉能力。早期一項(xiàng)門診隨訪3個(gè)月評(píng)估慢性阻塞性肺病患者ONS效果的研究也支持這一觀點(diǎn)，這項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，ONS具有改善慢性阻塞性肺病患者胸鎖乳突肌收縮異常和疲勞的作用。

但是，Collins等未發(fā)現(xiàn)ONS具有改善這類患者呼吸功能（如第一秒用力呼氣量、肺活量、血?dú)猓┑淖饔谩?

⑦外科手術(shù)術(shù)后 消化道外科手術(shù)術(shù)后的消化道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，術(shù)前小腸功能如果正常，則術(shù)后約12小時(shí)即可以吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。這就意味著只要腸道功能正常，就應(yīng)該早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。而且，此時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的作用更為重要的是維持了腸道的生理功能，并且防止菌群失調(diào)導(dǎo)致的腸源性感染。對(duì)外科術(shù)后何時(shí)給予ONS目前還沒(méi)有定論。

丹麥一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究于結(jié)腸癌手術(shù)后第二天開(kāi)始對(duì)患者ONS，發(fā)現(xiàn)ONS能改善結(jié)腸癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)情況，能量和蛋白質(zhì)累積量較傳統(tǒng)治療方式明顯提高，但術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛、術(shù)后麻醉插管留置時(shí)間、鼻飼管需要并無(wú)差異。我國(guó)學(xué)者也進(jìn)行了類似研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)后患者早期給予ONS，能有效改善因手術(shù)給患者造成的應(yīng)激和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，其中含膳食纖維ONS可能更有利于患者術(shù)后恢復(fù)胃腸動(dòng)力。

⑧老年癡呆患者 該類患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，因此ONS有著重要作用，一項(xiàng)研究包括12篇文章，1076名老年癡呆患者和748名對(duì)照，薈萃分析結(jié)果顯示ONS治療組有明顯體重增加，提示口服ONS可以有效改善老年癡呆患者的體重情況，同時(shí)還可以提高認(rèn)知。

⑨其他 如厭食癥，發(fā)育停止的兒童等各種原因?qū)е碌臓I(yíng)養(yǎng)不良治療中，ONS均有著比較特殊的作用。
 

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