臨床營養(yǎng)支持是一門新興技術(shù)，和輸血、麻醉、重癥監(jiān)護(hù)等并稱為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就，為醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域的里程碑之一。

通過回顧近幾十年來臨床營養(yǎng)的發(fā)展史，我們發(fā)現(xiàn)，臨床營養(yǎng)推動(dòng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的任何治療手段，都要基于患者良好的營養(yǎng)狀況，才能更好地發(fā)揮作用。

01.70年代，首選“靜脈營養(yǎng)”

1968年，達(dá)德里克(Dudrick) 與威爾默(Wilmore)提倡用腔靜脈插管緩慢輸注營養(yǎng)液。腔靜脈管徑粗，血流量大，輸入的高滲營養(yǎng)液立即被稀釋成幾與血液相同的酸堿度與滲透濃度，且不損傷靜脈壁。同時(shí)，輸入的營養(yǎng)液混合了所有營養(yǎng)物質(zhì)，符合機(jī)體代謝與組織合成需要，達(dá)到了完全從胃腸外途徑輸入機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì)的目的。因此，20世紀(jì)70年代對(duì)危重患者供給營養(yǎng)途徑的金標(biāo)準(zhǔn)是，“當(dāng)患者需要營養(yǎng)時(shí)，首選腔靜脈營養(yǎng)。”
中心靜脈營養(yǎng)

又稱完全靜脈營養(yǎng)，是指將全部營養(yǎng)素通過大靜脈輸入的方法。通過外科手術(shù)將導(dǎo)管置入體內(nèi)，由鎖骨靜脈插入中心靜脈或由頸靜脈插入上腔靜脈。由于靜脈管徑大且血流速度快，可將輸入的高濃度營養(yǎng)素液帶至全身以供利用。

02.80年代，首選“周圍靜脈營養(yǎng)”

經(jīng)過近10年的臨床應(yīng)用， 靜脈營養(yǎng)不足之處漸被發(fā)現(xiàn)，最大兩點(diǎn)是肝損害及腔靜脈導(dǎo)管引發(fā)的感染并發(fā)癥。于是，人們對(duì)“腔靜脈營養(yǎng)”產(chǎn)生了疑慮，將其改為“首選周圍靜脈營養(yǎng)”，并降低了輸入營養(yǎng)物質(zhì)的熱量、濃度與量。^[1]

周圍靜脈營養(yǎng)

周圍靜脈營養(yǎng)，是指將營養(yǎng)物質(zhì)由外周靜脈輸入的方法。周圍靜脈營養(yǎng)采用的時(shí)間不應(yīng)超過2周，主要是改善患者手術(shù)前后的營養(yǎng)狀況，糾正疾病所致的營養(yǎng)不良。該方法操作簡便，容易實(shí)施，對(duì)靜脈損傷小，在普通病房內(nèi)即可實(shí)施。^[2]

03.90年代，腸內(nèi)營養(yǎng)受到重視

人體的腸黏膜細(xì)胞有一個(gè)特點(diǎn)——需要與食糜直接接觸，才能增殖、修復(fù)，恢復(fù)正常使用，這是腸外營養(yǎng)的作用所不能及的。

因此，20世紀(jì)90年代開始，人們逐漸重視腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用，也進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，在機(jī)體應(yīng)激情況下，分解代謝旺盛，腸外營養(yǎng)支持不僅不能提供所需能量，反而導(dǎo)致糖與蛋白質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)高糖血癥、腎前高氮血癥以及肝功能障礙等。營養(yǎng)支持的選擇標(biāo)準(zhǔn)隨之改為“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它”。
腸內(nèi)營養(yǎng)

即Enteral Nutrition，EN，是危重癥患者主要的營養(yǎng)支持方式，指經(jīng)胃腸道用口服或者管飼的方式來提供營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)支持方法。

04.21世紀(jì)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用

臨床上大部分重癥患者的胃腸功能常有一定的障礙，許多情況下，單純的腸內(nèi)營養(yǎng)未必能達(dá)到喂養(yǎng)的目。因此，進(jìn)入21世紀(jì)以來，臨床營養(yǎng)的療法原則是“應(yīng)用全營養(yǎng)療法，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)將腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”。

并且，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及臨床營養(yǎng)學(xué)的不斷發(fā)展，一些原本困擾“腸內(nèi)營養(yǎng)”實(shí)施的因素也不斷得到有效的解決。

面對(duì)重癥及危重癥感染，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用呼吸機(jī)、CRRT、ECMO等先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，對(duì)呼吸、消化、代謝、循環(huán)、血液、神經(jīng)等人體系統(tǒng)的功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)及提供支持，最核心的目的不過只有一個(gè)，就是維持患者的生命體征穩(wěn)定，而這也正是臨床營養(yǎng)的最終目標(biāo)。

臨床營養(yǎng)支持不僅能提供機(jī)體代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)和營養(yǎng)素，還具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能和結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善患者生存率等作用，因此，越來越多的學(xué)者認(rèn)為，“營養(yǎng)治療”比 “營養(yǎng)支持”更能準(zhǔn)確概況臨床營養(yǎng)在患者治療過程中的作用及價(jià)值。

【參考資料】

[1]-[2]傅華.預(yù)防醫(yī)學(xué).第7版[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2018.

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