當(dāng)前，我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)科仍處于學(xué)術(shù)和實(shí)踐研究積累期，前期及當(dāng)前的研究主要集中在學(xué)科功能定位、學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)等方面，存在學(xué)科專業(yè)影響相對(duì)較弱的問題。隨著健康中國(guó)建設(shè)的不斷推進(jìn)，臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域工作者為促進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展，對(duì)我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)工作進(jìn)行了更深層次的思考。

一、融入診療大體系

臨床營(yíng)養(yǎng)科如何定位？學(xué)科建設(shè)與發(fā)展突破口在哪里？未來(lái)的發(fā)展方向是什么？要想回答這些問題，應(yīng)從臨床營(yíng)養(yǎng)科的價(jià)值說(shuō)起。

臨床營(yíng)養(yǎng)科價(jià)值的體現(xiàn)，第一位的就是臨床價(jià)值。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)到40%，而胃腸道疾病和癌癥的患者營(yíng)養(yǎng)不良率更高。從年齡分布來(lái)看，老年人營(yíng)養(yǎng)不良問題十分嚴(yán)重，尤其是老年住院患者，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率占比29% ～ 61%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有3/4的外科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)前營(yíng)養(yǎng)可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。以胃腸手術(shù)患者為例，胃腸手術(shù)大致有2/3的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)患者，其并發(fā)癥發(fā)生率將會(huì)提升3倍，營(yíng)養(yǎng)不良患者的死亡率提升5倍。此外，營(yíng)養(yǎng)不良也是影響患者臨床結(jié)局的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加2.88倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)3.99天，死亡率增加3.61倍，醫(yī)療費(fèi)用增加63%。

“營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的核心目的是改善臨床結(jié)局，使患者受益?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任于康認(rèn)為，患者受益體現(xiàn)在兩個(gè)層面，在臨床治療層面，改善患者預(yù)后、改善患者臨床結(jié)局 ；同時(shí)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)療成本，體現(xiàn)的是全臨床環(huán)節(jié)的價(jià)值。于康以一項(xiàng)研究成果加以說(shuō)明，追蹤296名消化道腫瘤手術(shù)患者后發(fā)現(xiàn)，在感染并發(fā)癥發(fā)生率方面，接受規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持的患者，其發(fā)生率為9.1% ；接受糖電解質(zhì)輸液的患者，其發(fā)生率為18.1%，二者相差近一倍。

除了臨床價(jià)值，臨床營(yíng)養(yǎng)治療的開展在一定程度上還體現(xiàn)了醫(yī)院管理價(jià)值。臨床營(yíng)養(yǎng)治療在提高床位周轉(zhuǎn)率、患者治愈率，降低藥占比及醫(yī)療支出等方面發(fā)揮著重要作用已成為專家共識(shí)。此外，臨床營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施，能夠降低病人醫(yī)療費(fèi)用，縮短病人住院時(shí)間，有助于病人康復(fù)，提升患者滿意度，也符合當(dāng)前醫(yī)改政策以及醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求。

要想將臨床營(yíng)養(yǎng)科的價(jià)值最大化，應(yīng)促進(jìn)其規(guī)范化發(fā)展，建立起規(guī)范化的臨床營(yíng)養(yǎng)診療路徑。據(jù)于康介紹，北京協(xié)和醫(yī)院建立了營(yíng)養(yǎng)篩查-評(píng)定-診斷治療基礎(chǔ)的臨床營(yíng)養(yǎng)診療模式，結(jié)合ICD-10中205種營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病及國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心設(shè)立的“2023營(yíng)養(yǎng)診斷編碼”，逐個(gè)探討及命名相關(guān)營(yíng)養(yǎng)診斷，目前已建立1120種疾病臨床路徑；并基于DRG衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，建立了可推廣DRG營(yíng)養(yǎng)專項(xiàng)管理模式。

二、融入臨床全過(guò)程

當(dāng)前，不少醫(yī)院倡導(dǎo)“全院管血糖” 理念，主要的方法是通過(guò)建立相應(yīng)協(xié)作機(jī)制和診療路徑，由內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)管理全院患者的血糖情況，以避免血糖過(guò)高導(dǎo)致的并發(fā)癥。有專家認(rèn)為，臨床營(yíng)養(yǎng)科可以效仿上述模式，為入院患者提供營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估、診斷、會(huì)診和治療等一體化管理。讓臨床營(yíng)養(yǎng)觸及醫(yī)院內(nèi)各個(gè)科室治療，使其參與感更強(qiáng)。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院建立了臨床營(yíng)養(yǎng)一體化模式。該院常務(wù)副院長(zhǎng)黃建介紹，在營(yíng)養(yǎng)篩查方面，該院患者在任一科室門診就診時(shí)，HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）會(huì)自動(dòng)抓取BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）＜18.5kg/㎡的消瘦患者與BMI≥28.0kg/㎡的肥胖患者，建議其前往臨床營(yíng)養(yǎng)科門診就診。當(dāng)NRS（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查）≥3分時(shí)，HIS系統(tǒng)會(huì)提醒臨床營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行會(huì)診。在評(píng)估方面，通過(guò)癥狀、體檢、膳食和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等多維度進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；同時(shí)，通過(guò)病房查房、患者隨訪，結(jié)合患者醫(yī)囑、病歷文書、檢驗(yàn)檢查、護(hù)理等信息重點(diǎn)關(guān)注患者臨床癥狀、體格檢查、膳食攝入、生化檢驗(yàn)等信息，進(jìn)行多元?jiǎng)討B(tài)評(píng)估。在治療方面，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)宣教、膳食、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)等途徑對(duì)門診、住院患者全閉環(huán)營(yíng)養(yǎng)管理。黃建說(shuō)，“未來(lái)，醫(yī)院將實(shí)行多學(xué)科協(xié)作推進(jìn)營(yíng)養(yǎng)診療一體化，從重點(diǎn)?？?、專病的營(yíng)養(yǎng)診療發(fā)展到全院多疾病全程營(yíng)養(yǎng)診療?！?

當(dāng)前，慢性病包括心腦血管病、腫瘤及糖尿病等營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病的發(fā)病率高居不下，國(guó)內(nèi)醫(yī)院對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)治療越來(lái)越重視。武漢市中心醫(yī)院以慢病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為抓手，將糖尿病、腫瘤、高血壓、脂肪肝、肥胖超重、睡眠障礙、慢性腎臟病、高血脂等病種患者納入慢病全程營(yíng)養(yǎng)管理信息體系。據(jù)該院副院長(zhǎng)蔡威介紹，醫(yī)院成立院級(jí)臨床管理委員會(huì)、特醫(yī)食品管理組、醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)支持小組和MDT團(tuán)隊(duì)，遵循五階梯營(yíng)養(yǎng)治療原則等共識(shí)，通過(guò)制定院前—住院—出院—家庭營(yíng)養(yǎng)全程營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況。“

醫(yī)院專門建立營(yíng)養(yǎng)管理小組，由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和臨床醫(yī)師構(gòu)成，監(jiān)督實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)不良診斷。特別是在重點(diǎn)病房，設(shè)立營(yíng)養(yǎng)篩查負(fù)責(zé)人，由病房主管醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，配合臨床營(yíng)養(yǎng)科開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作。”于康說(shuō)，為了提升臨床營(yíng)養(yǎng)工作的配合度，臨床營(yíng)養(yǎng)科組織專家培訓(xùn)團(tuán)，對(duì)各科人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的系統(tǒng)培訓(xùn)及相關(guān)考核，對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良重點(diǎn)病房進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員的授課及患者宣教。

三、融合科技新手段

面臨日益繁重的臨床診療任務(wù)，信息化技術(shù)既是彌合人力鴻溝、提升診療服務(wù)效能的有力手段，也是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的必要支撐。

營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師等專業(yè)人才數(shù)量存在巨大缺口。2018年開展的《全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全調(diào)研分析》顯示，6985家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)擁有營(yíng)養(yǎng)醫(yī)、護(hù)、技人員合計(jì)7454人，平均每千張編制床位數(shù)僅配備1.88名營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和1.27名營(yíng)養(yǎng)技師。

面對(duì)日益繁重的臨床診療任務(wù)，信息化技術(shù)既是彌合人力鴻溝、提升診療服務(wù)效能的有力手段，也是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的必要支撐。河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任李增寧表示，“要做到腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療規(guī)范化實(shí)施，既依托于專業(yè)的人員素質(zhì)、完善的診療流程，也有賴于高效的診療系統(tǒng)與監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的支持?！?

“與藥物作用一樣，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療手段就是營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的武器，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師開具的營(yíng)養(yǎng)處方也應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范?！崩钤鰧幷f(shuō)，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科開發(fā)了與HIS系統(tǒng)對(duì)接的獨(dú)立營(yíng)養(yǎng)診療信息系統(tǒng)，設(shè)有“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理” 和“腸外營(yíng)養(yǎng)智能審方”版塊，不僅可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處方，還能對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行自動(dòng)化審核，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師通過(guò)綜合評(píng)估對(duì)預(yù)警處方進(jìn)行復(fù)審， 進(jìn)而實(shí)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)處方的規(guī)范化應(yīng)用。

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任陳曉甜將臨床營(yíng)養(yǎng)科的信息化建設(shè)分為四個(gè)階段，第一階段是記錄、存儲(chǔ)，第二階段為規(guī)范工作流程，第三階段實(shí)現(xiàn)工作績(jī)效，第四階段實(shí)現(xiàn)工作智能化?！澳壳埃允菍I(yíng)養(yǎng)方案以文字形式推送給HIS系統(tǒng)供臨床醫(yī)生查看。未來(lái)，通過(guò)人工智能技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)方案以醫(yī)囑形式推送給HIS系統(tǒng)，臨床醫(yī)生不僅可以查看，還可以直接調(diào)用臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)囑，直接一鍵生成并提交HIS系統(tǒng)，便于臨床醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)方案的采納，提高營(yíng)養(yǎng)方案的執(zhí)行率?！?

治療膳食的執(zhí)行和落實(shí)是住院患者醫(yī)療過(guò)程中不容忽視的重要環(huán)節(jié)。青島大學(xué)附屬醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任賀娟介紹，該院研發(fā)了智慧化醫(yī)療膳食系統(tǒng)，采用智能營(yíng)養(yǎng)決策分析算法，通過(guò)與病種、食物禁忌、飲食醫(yī)囑關(guān)聯(lián)，結(jié)合患者自身情況，自動(dòng)生成個(gè)體化專業(yè)營(yíng)養(yǎng)配餐?；颊呖赏ㄟ^(guò)手機(jī)查看帶量食譜，可以從2 ～ 3套推薦套餐中自行 選擇，訂單傳遞至營(yíng)養(yǎng)餐廳，由配餐員匯總，嚴(yán)格按照定量食譜稱重制作，餐盒上粘貼營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽，顯示帶量食譜、主要營(yíng)養(yǎng)成分及注意事項(xiàng)，最終準(zhǔn)確配送至病區(qū)?！澳壳?，我們已開展糖尿病、妊娠期糖尿病、低碘、低嘌呤、低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、限能量高蛋白飲食的智能評(píng)估和自主點(diǎn)餐配送到床的工作?！?

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